Высшая аудиторская палата РК провела аудит эффективности работы Фонда социального медицинского страхования и его региональных филиалов за 2022-2023 годы. Особое внимание было уделено распределению финансовых ресурсов, качеству медицинских услуг и другим системным вопросам.

Подробнее об итогах аудита в интервью рассказал член Высшей аудиторской палаты Расул Рахимов.

— Расул Нурланович, расскажите, пожалуйста, какие основные выводы можно сделать по итогам проведенного аудита?

— Это второй аудит Высшей аудиторской палаты по системе обязательного социального медицинского страхования. Итоги первого были подведены в феврале 2023 года, итоги второго – 18 июля 2024 года.

В рамках двух госаудитов ВАП охватила практически весь период деятельности Фонда социального медицинского страхования с момента его запуска в 2020 году и по 31 декабря 2023 года.

В целом же можно сказать следующее. Во-первых, 16,2 млн человек у нас охвачены социальным медстрахованием. Это, конечно же, хороший показатель. В то же время из них около 12 млн – это льготные категории, за которые платит государство в рамках ежегодного трансферта из республиканского бюджета. Если к этому мы добавим еще порядка 2 млн человек из числа госслужащих, работников бюджетных организаций и сотрудников квазигоссектора, то фактически получим, что около 86% всего закрепленного в ОСМС населения – это, так или иначе, те люди, за которые платит государство. И это много.

Если же мы посмотрим динамику расходов государства в общей системе расходов здравоохранения, то есть сколько люди сами платят в частных клиниках, сколько платят через ОСМС, какие расходы есть в рамках ГОБМП, то мы увидим, что за 2022-2023 годы государство покрывает порядка 76-78% всех расходов населения. Это ключевой вывод, который Высшая аудиторская палата делает.

Есть, конечно же, еще и выводы, связанные непосредственно с работой самого фонда. Мы поднимаем вопросы о том, что нет единой бесшовной информационной среды. В свою очередь, это выливается в вопросы мониторинга качества медицинских услуг, борьбы с так называемыми «приписками», с фактами двойной оплаты.

— Насколько прозрачна деятельность ФСМС в целом?

— Деятельность самого фонда довольно прозрачна. Надо отметить, что в ФСМС действует единая централизованная бухгалтерия, поэтому центральный офис видит затраты, которые осуществляют филиалы в регионах. В то же время Высшая аудиторская палата считает необходимым подчеркнуть, что основные факты приписок и двойных оплат происходят на этапе взаимодействия поставщиков медицинских услуг и их субподрядчиков, а также непосредственно на уровне самих поставщиков медуслуг.

Например, в Восточно-Казахстанской области государственная больница отказалась показывать нам договоры платных услуг для населения. Мы, конечно, обратились в суд и выиграли. Но к тому времени сроки аудита закончились. Мы пошли другим путем – через централизованную электронную платежную систему. Путем сверки данных по всей республике мы выявили, например, факты двойных услуг при предоставлении стационарного лечения на общую сумму около 4 млрд тенге.

Дело в том, что поставщик при оказании медуслуг берет на себя обязательства не брать с населения оплату за те из них, которые оплачиваются в рамках ОСМС и ГОБМП. К сожалению, некоторые поставщики, не являясь добросовестными субъектами рынка, просто-напросто берут плату с физических лиц за те услуги, которые так или иначе оплачиваются в рамках ГОБМП и ОСМС. И, соответственно, фонд не проверяет, насколько поставщик выполняет вот это обязательство. Он смотрит: да, услуги эти состоялись, особых нареканий по качеству не было, и оплачивает всю сумму поставщику. А брал ли поставщик двойную оплату с физлица или не брал, фонд не проверяет.

На это, возможно, у фонда есть действительно ряд причин. Это может быть недостаток людей или отсутствие транспарентности со стороны поставщиков медуслуг, если они отказывают в доступе к договорам платных услуг. Но, тем не менее, одна из ключевых позиций Высшей аудиторской палаты состоит в том, что фонд, являясь единым заказчиком и единым оператором денежных средств в рамках ГОБМП и ОСМС, обязан следить не только за полнотой предоставления медуслуг, но и за тем, чтобы поставщик качественно исполнял свои обязательства по невзиманию этих средств с населения.

Аудиторами Высшей аудиторской палаты также были выявлены факты двойной оплаты по целому ряду стоматологических услуг. Общий объем по республике составляет порядка 2 млрд тенге. Так, стоматологические клиники брали оплату с фонда за предоставленную услугу и отдельно за препарат для анестезии. При этом его стоимость уже «сидела» в стоимости медицинских услуг. Фондом социального страхования данный факт был принят. В некоторых случаях, возможно, требовалась дополнительная оплата, но сам факт двойной оплаты налицо.

Есть также проблема приписок. В ходе анализа данных единой платежной системы при поддержке Министерства здравоохранения и Республиканского центра электронного здравоохранения путем сличения различных разделов был выявлен значительный объем приписок. Они возникают как раз при таком негласном содействии поставщиков медицинских услуг и субподрядчиков.

Дело в том, что значительная часть медуслуг, которая закупается у ФСМС в рамках ОСМС и ГОБМП, отдается субподрядным организациям. Причем у поставщиков есть значительная доля кредиторской задолженности перед своими субподрядными организациями. В то же время субподрядные организации, как правило, не возражают против наличия такой задолженности. В целом по итогам сличения даже вот этих данных с единой платежной системы мы подозреваем, что объем приписок в рамках всей республики может составлять за 2022-2023 годы порядка 28 млрд тенге. То есть это оплата за услуги, которые по факту не были оказаны.

Это два таких крупных направления. Есть еще и третье направление – мониторинг качества медуслуг, оказываемых частными поставщиками. Например, по городу Астана есть два крупнейших поставщика, которые оказывали ряд медуслуг без лицензии: ее либо не было, либо истек срок.

Также ряд клиник, принадлежащих этим двум поставщикам, заявляли о том, что они оказывают медуслуги лицам с инвалидностью, то есть немобильным гражданам. Однако контрольный осмотр показал, что физически немобильные граждане не могли бы зайти в эти здания, где оказывались медуслуги.

Ну и, наконец, есть еще один момент, который мы хотим поднять и заострить внимание руководства фонда и Министерства здравоохранения. Зачастую поставщики медуслуг по факту представляют из себя лишь директора, бухгалтера и печать. Это не все, я должен сразу сказать, но такие случаи имеют место. Производится почасовая аренда здания. В нем есть определенные комнаты, где может стоять медоборудование, которое принадлежит владельцу здания, а может и не стоять вообще. Прием ведется почасовой, то есть с 8 до 10 часов утра одна клиника, потом меняется врач. Бывает так, что врач может и не меняться, а с 8 до 10 часов работать на одну клинику, с 11 до 12 часов – на другую. И вот таким образом производится прием граждан. Де-юре это не нарушает законодательство, но де-факто это вызывает вопросы о стандартах качества оказания медуслуг. Мы полагаем, что руководство уполномоченного органа и ФСМС обратит на это особое внимание.

— Какова ситуация в региональных филиалах Фонда социального медицинского страхования?

— Она типична. В этом плане регионы похожи друг на друга, отличаются лишь масштабами. Масштабы, конечно, отражаются в объемах средств, которые находятся в обороте в регионах. Самые крупные – это Астана и Алматы. И ошибки, и те нарушения, которые мы выявляем, они абсолютно типичны. То есть это и приписки, и факты двойной оплаты. Где-то больше, где-то меньше.

— Какие рекомендации дала Высшая аудиторская палата для повышения эффективности работы ФСМС?

— Материалы по фактам, по которым у нас есть серьезные основания полагать, что есть двойная оплата или приписки, мы направили в правоохранительные органы для проведения соответствующей работы. Это первое.

Второе – речь идет о создании единой информационной среды. Если у фонда, Министерства здравоохранения и Комитета медицинского и фармацевтического контроля будет постоянный 24-часовой круглогодичный доступ ко всем разделам единой платежной системы. Если информационная система «Сақтандыру», которую администрируют в фонде, будет это учитывать, качество работы должно будет повыситься. ФСМС сможет оперативно реагировать на нарушения в части приписок и фактов двойной оплаты.

Еще одно направление – это целевой мониторинг частных поставщиков медицинских услуг. Нам могут, конечно же, возразить, что в областях это не так легко сделать, потому что город есть город. Астана: здесь есть и общественная инфраструктура, и все остальное. Но, тем не менее, эту работу надо проводить. Надо видеть, каким образом частные поставщики предоставляют услуги.

И ключевой момент, по которому мы тоже дали рекомендацию, – это все-таки проработать вопрос о повышении требований к частным поставщикам медуслуг. Потому что предоставлять услуги, по сути дела, не обладая ни производственной базой, ни персоналом, ни оборудованием, – это что-то очень такое странное, что может привести к каким-то серьезным осложнениям у пациентов.

— Расул Нурланович, хочу поблагодарить Вас за детальное разъяснение. Спасибо за интервью.

Источник: Высшая аудиторская палата Республики Казахстан